S0001-600220030003 Acta Médica Costarricense Acta méd. costarric 0001-6002 Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica S0001-60022003000300001 , 09 2003 2003 45 96 96
S0001-600220030003 Acta Médica Costarricense Acta méd. costarric 0001-6002 Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica S0001-60022003000300002 Cefalea en racimos van Vliet J.A. Haan J. Ferrari M.D. Kors E. Peralta J.M. Chaves-Sell F. Raventós H. ,Universidad de Leiden Centro Médico Holanda ,Universidad de Costa Rica Centro de Investigación en Biología Celular y Molecular Costa Rica ,Hospital Clínica Bíblica San José 09 2003 2003 45 97 101

La cefalea en racimos (CR) o "neuralgia de Horton", es un tipo relativamente raro de cefalea que se presenta en forma de ataques y cuya severidad le ha dado el nombre de "dolor de cabeza suicida". Debido a que la CR es una patología bastante desconocida, el paciente puede tardar en ser diagnosticado, especialmente debido a que es raro que un médico lo atienda en el momento mismo del ataque. La CR suele ser confundida con sinusitis, migraña o patología dental. De ahí que los pacientes no reciban el tratamiento adecuado, o lo reciban demasiado tarde. Sin embargo, la CR es fácil de diagnosticar por lo típico del cuadro clínico, y en la mayoría de los casos, también es fácil de tratar. Por ello, es importante que esta enfermedad sea reconocida lo antes posible. Los médicos de cabecera pueden jugar un importante papel en el proceso de diagnóstico.

Cluster headache or Horton's neuralgia is a relatively infrequent form of headache, which presents as attacks. lt has bcen called suicide headache because of its severity. Because of its rarity, the diagnosis usually is delayed, especially since the physician is not present at the time of the attack. lt can be confused with sinusitis, migraine, or dental pathology. Consequently, the patient is treated incorrectly or the treatment is delayed. Nonetheless, cluster headache is easy to diagnose because of typical clinical features, and usually it is also easy to treat. lt is important to recognize this illness as soon as possible. General practitioners can play a vital role in its correct diagnosis.

 Cefalea en racimos neuralgia de Horton triptan Tonon C Guttmann S Volpini M Naccarato S Cortelli P D'Alessandro R Prevalence and incidence of cluster headache in the republic of San Marino Neurology 2002 58 Swanson JW Ynangihara T Stang PE O'Fallon WM Beard CM Melton LJ Incidence of cluster headaches: A population based-study in Olmsted county, Minnesota Neurology 1994 44 Manzoni GC Male preponderance of cluster headache is progressively decreasing over the years Cephalalgia 1997 37 Bahra A May A Goadsby PJ Cluster headache: A prospective clinical study with diagnostic implications Neurology 2002 58 Terzano MG Manzoni GC Maione R Cluster headache in a one year old infant? Headache 1981 21 Lampl C Childhood-onset cluster headache Pedriatr Neurol 2002 27 Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain Cephalalgia 1988 7 Blau JN Behaviour during a cluster headache Lancet 1993 342 Blau JN Engel HO Premonitory and prodromal symptoms in cluster headache Cephalalgia 1998 18 Manzoni GC Micieli G Granella F Tassorelli C Zanferrari C Cavallini A Cluster headache-course over 10 years in 189 patients Cephalalgia 1991 11 Matharu MS Goadsby PJ Trigeminal Autonomic Cephalalgias J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002 72 ^sll Mani S Deeter J Afteriovenous malformation of the brain presenting as a cluster headache - a case report Headache 1982 22 Muoz C Diez-Tejedor E Frank A Barreiro P Cluster headache syndrome associated with middle cerebral artery arteriovenous malformation Cephalalgia 1996 16 Giffin N Goadsby PJ Basilar artery aneurysm with autonomic features: an interesting pathophysiological problem J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 71 Greve E Mai J Cluster headache-like headaches: a symptomatic feature? Cephalalgia 1988 8 Hannerz J A case of parasellar meningioma mimicking cluster headache Cephalalgia 1989 9 Tfelt-Hansen P Paulson OB Krabbe AE Invasive adenoma of the pituitary gland and chronic migrainous neuralgia. A rare coincidence or a causal relationship? Cephalalgia 1982 2 May A Bahra A BücheI C Frackowiak RSJ Goadsby PJ Hypothalamic activation in cluster headache attacks Lancet 1998 352 May A Ashbumer J Büchel C McGonicle DJ Friston KJ Frackowiak RSJ Correlation between structural and funetional changes in brain in an idiopathic headache Nat Med 1999 5 Goadsby PJ Lipton RB Ferrari MD Migraine - current understanding and treatment N Engl J Med 2002 346 Goadsby PJ Edvinsson L Human in vivo evidence for trigeminovascular activation in cluster headache. Neuropeptide changes and effects of acute attack dierapies Brain 1994 117 D'Amico D Leone M Moschiano F Bussone G Familial cluster headache: report of three familias Headache 1996 36 Russell MB Andersson PG Thomsen LL Familial occurrence of cluster headache J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995 58 Fogan L Treatment of cluster headache. A double blind comparison of oxygen v air inhalation Arch Neurol 1985 42 Ekbom K Treatment of acute cluster headache with sumatriptan N Eng J Med 1991 325 Vliet JAv Bahra A Martin V Aurora SK Mathew N Goadshy PJ Intranasal sumatriptan is effective in the treatment of acute cluster headache - a double-blind placebo-controlled crossover study Cephalalgia 2001 21 Ekbom K Treatment of cluster headache, clinical trials, design and results Cephalaigia 1995 ^s15
S0001-600220030003 Acta Médica Costarricense Acta méd. costarric 0001-6002 Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica S0001-60022003000300003 Disquinesia tardía inducida por neurolépticos y discapacidad en usuarios de larga estancia del Hospital Psiquiátrico Dr. Roberto Chacón Paut Gutiérrez -Villalobos José Rodolfo ,Hospital Dr. Roberto Chacón Paut Departamento de Psiquiatría Tres Ríos 09 2003 2003 45 102 106

Justificación y objetivo: Los usuarios de larga estancia del Hospital Dr. Roberto Chacón Paut reciben tratamientos prolongados con neurolépticos, lo cual los expone a sufrir disquinesia tardía (DT). Este estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia de DT inducida por neurolépticos, la discapacidad que genera, los factores de riesgo de sufrir disquinesia y sus efectos discapacitantes en esta población. Métodos: A 173 usuarios, se les administraron los instrumentos: Criterios de investigación DSM-IV para DT inducida por neurolépticos, Escala de movimientos involuntarios anormales e Indice de Barthel, con el fin de determinar la prevalencia de DT y la discapacidad por movimientos anormales y para ABVD. Se utilizó un análisis de regresión logística para establecer los factores de riesgo de sufrir DT y sus efectos discapacitantes. Resultados: La prevalencia general de DT fue del 54%. Este porcentaje fue superior en mujeres y aumentó en los grupos de mayor edad y con tratamientos prolongados. Las mujeres presentaron discapacidad más severa que los varones. La edad avanzada y años de tratamiento con neurolépticos, se asociaron con una discapacidad menos severa. Se encontró un riesgo significativo de sufrir DT y discapacidad moderada por movimientos anormales, 1,06 veces más frecuente por cada año de tratamiento, y de total dependencia para ABVD, 10,07 veces más frecuente en mujeres que en varones. Conclusiones:	Los años de tratamiento con neurolépticos fue el único factor de riesgo identificado en la ocurrencia de DT y discapacidad moderada por movimientos anormales. El sexo femenino se asoció con total dependencia para ABVD.

Background and aim: To establish the prevalence of tardive dyskinesia (TD) induced by neuroleptics. The risk factors involved and the disability effects in chronic users at the Chacón Paut Psychiatric Hospital. Method: 173 patients were studied. The DSM-IV Investigation Criteria for Tardive Dyskinesia induced by neuroleptics, Abnormal involuntary movement scale and Barthel Index were administrated to determine prevalence of TD, disability for abnormal movements and for basic activities of daily life. Regression logistic analysis was used to determine the risk factors of suffering TD and disability for abnormal movements and for basic activities of daily life Results: The general prevalence of TD was 54%. Women, old age groups and people with long time treatment presented a higher prevalence than general. Women registered disability for abnormal movements and for basic activities of daily life more severely than men. Age and years of treatment with neuroleptics were associated with less severe disability. The risk of suffering TD and moderate disability for abnormal movements was 1.06, which was more frequent for every year of treatment. The risk of suffering total dependence for basic activities of daily life was 10.07 once again, more frequently in women than in men. Conclusions:	Treatment duration with neuroleptics were a risk factor of suffering TD and moderate disability for abnormal movements. Female sex was a risk factor in occurrence to total dependence for the basic activities of daily life.

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S0001-600220030003 Acta Médica Costarricense Acta méd. costarric 0001-6002 Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica S0001-60022003000300004 Leptina, lípidos y sobrepeso en escolares de sexto grado de un área urbano-marginal Laclé Adriana Takayuki Tamada Serrú Lisseth Salas Pilar Martínez Virya Salas Edwin ,Universidad de Costa Rica Instituto de Investigaciones en Salud Desamparados ,C.C.S.S Área de Salud Desamparados ,C.C.S.S Clínica Dr. Marcial Fallas 09 2003 2003 45 107 112

Introducción: La hormona llamada Leptina ha sido asociada con varios factores del Síndrome metabólico, incluyendo hipertensión arterial, obesidad, resistencia insulínica y lipoproteína de alta densidad no solo en adultos, también en adolescentes. También en el modelo animal se ha relacionado con la diabetes mellitus. En Costa Rica no se conocen sus niveles plasmáticos, ni su relación con la obesidad y lípidos en adolescentes. Objetivo: Investigar los niveles de leptinemia en escolares de sexto grado de un área urbano-marginal, y su asociación con lípidos y sobrepaso. Material y métodos: Estudio transversal realizado año 2001, con muestra aleatoria de escolares de sexto grado de 12 escuelas del Área de Desamparados 3 (n = 220). Previo consentimiento escrito de padres y escolares se midió peso y talla; se obtuvo suero en ayunas de 12 horas para cuantificar leptina (IRMA), colesterol total, HDL-colesterol y triglicéridos; el LDL-col se calculó. Resultados: Los niveles de leptinemia mostraron una distribución no normal, por lo cual su análisis se realizó con métodos no paramétricos. Su rango varió desde una mínima de 1.0 ng/ml, a un valor máximo de 42.8 ng/ml en el sexo masculino, y de 3.9 ng/ml a 65.2ng/ml en el sexo femenino. La comparación de cuartiles según sexo fue altamente significativa (p < 0.0003) siendo mayor en las mujeres. La concentración de leptina en plasma presentó una correlación positiva aunque baja con el índice de Masa Corporal (IMC) (rs = 0.43, p<5.7 E-11) y los triglicéridos (rs = 0.31, p<4.3 E-06). El HDL-colesterol presentó también una baja correlación pero negativamente (rs -0.20, p < 0.002). No se encontró correlación con colesterol total, ni LDL-colesterol. Al desglosar esto por sexo, esta correlación positiva con el IMC fue dada sobretodo por el sexo femenino (rs 0.59, p < 1.05E-12) y ésta fue moderada. El comportamiento de los triglicéridos fue similar en ambos sexos, no así en el HDL, en donde la correlación negativa solo se presentó en las mujeres (rs -0.40, p < 5.1E-06), pero también fue baja. Al comparar los cuartiles de los valores de leptina contra el estado nutricional de los niños, se encontró diferencias significativas para ambos sexos entre las categorías de normal y sobrepaso (p<0.01) delgado y sobrepaso (<0.05), no así entre delgado y normal. Conclusión: Los valores de leptinemia en escolares fueron mayores en el sexo femenino. La correlación de esta variable aunque débil, fue positiva con IMC y negativa con HDL sobretodo en mujeres. Se encontraron diferencias significativas entre los niños delgado/normales y los que tenían sobrepaso. Los hallazgos de este estudio son coincidentes con los descritos en la literatura internacional.

Introduction: The hormone called Leptine has been associated with severas factors of the Metabolic Syndrome, including hypertension, obesity, insulin resistance and high density lipoprotein, not only in adults but also in adolescents. In Costa Rica the levels of leptinemia in adolescents and its relationship with obesity and lipids is unknown. Objective: To describe the leptinemia levels in sixth graders in an urban- marginal area, and its association with lipids and overweight. Material And Methods: Transversal study was carried on in the year 2001, with a representive sample sixth graders of 12 Schools of the Area Desamparados 3 (n= 220). Previous written consent of parents and scholars, weight and height was measured and a 12 hour plasma sample was taken to quantify leptine (IRMA,) total cholesterol, HDL- colesterol and triglicerides; the LDL-col was calculated. Results: The leptinemia levels did not follow a normal distribution, so non-parametric analysis was used. Its range varied from a minimum value of 1.0 ng/ml to a maximum value of 42.8 ng/ml in males, and from 3.9 ng/ml to 65.2ng/ml in females. The comparison of quartiles by sex was highly significant (p <0.0003); having higher levels in females. The plasma leptine concentration showed a positive correlation with the Body Mass Index (BMI) (rs= 0.43, p<5.7E-11) and triglicerides (rs= 0.31,p<4.3E-06), but a negative correlation with HDL- cholesterol (rs -0.20, p <0.002); there was no correlation with total cholesterol or LDL- cholesterol. When the correlation was done by sex, the positive correlation was given mainly by the feminine sex (rs 0.59, p <1.05E-12) and its was moderate. The triglicéridos behavior was similar in both sexes, not so with the HDL, where the negative correlation was only found in females (rs -0.40 p <5.1E-06), but it was weak. When the quartiles of leptine were compared with the children's nutritional status a significant differences was found in both sexes between the categories of normal and overweight (p<0.01),and between slender and overweight (<0.05),but not between the siender and normal categories. Conclusion: The leptinemia values of the scholars were higher in the feminine sex, with a relation of 2: 1. The correlation of this variable even though weak, was positive for BMI and negative with HDL-cholesterol, especially in the female adolescents. Significant differences were found between the slender and normal adolescentes and those that were overweight. The results of this study are coincident with other studies in the international literature.

 Leptina lípidos sobrepaso adolescentes Bray G.A Health hazards of obesity Endocrinol Metab Clin North Amer 1996 25 Reaven GM Role of insulin resistance in human disease Diabetes 1988 37 Antropometría Antropometría 1996 Encuesta Nacional de Nutrición Gumbiner B The treatment of obesity in type 2 diabetes mellitus Prim Care 1999 26 ^s4 Campbell L Rossner S Management of obesity in patients with Type 2 diabetes Diabet Med 2001 18 ^s5 Jiménez MF Ruíz L Niveles de glicemia y de hemoglobina glicosilada en un grupo de diabéticos nicoyanos AMC 2001 43 ^s1 Laclé A Perfil del Paciente Diabético Tipo 2 de 55 y Más Años, de una Clínica Periférica de la Caja Costarricense de Seguro Social AMC 1999 41 Coleman DL Obesity and diabetes: Two mutant genes causing diabetes-obesity syndromes in mice Diabetología 1978 14 Harris RB Hervey E Hervey G R Body composition of lean and obese Zucker rats in parabiosis Int J Obesity 1987 11 Zhang Y Proenca R Maffei M Barone M Leopold L Friedman JM Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue Nature 1994 372 Halaas J Gajiwala KS Maffei M Cohen SL Chait BT Rabinowitz D Lallone RL Burley SK Friedman JM Weight reducing effects of the plasma protein encoded by the obese gene Science 1995 269 Montague CT Farooqi IS Whitchead JP Soos MA Rav H Warcham WJ Congenital leptin deficiency is associated with severe carlyonset obesity in humans Nature 1997 387 Caro JR Sinja MK Kolaczynski JW Zhang PL Cosindine RB Leptin: The tale of an obesity gene Diabetes 1996 45 Lönnqvist F Arner P Nordfors L Shalling M Overexpression of the obese gene MRNA in human obesity J Clin Invest 1995 95 Agata J Masuda A Takada M Higashiura K Murakami H Miyazaki Y Shimamoto K High plasma inunorcactive leptin level in essential hypertension Am J. Hypertens 1997 10 Bray G York D Leptin and clinical medicine. A new piece in the puzzle of obesity J. Clin Endocrinol Metab 1997 82 Dagogo-Jack S Fanelli C Parmore D Brothers J Landt M Palsma Leptin and Insulin relationships in Obese and Nonobese Humans Diabetes 1996 45 Blum WF Englaro P Hanitsch S Juul A Hertel NT Muller J Skakkeback NE Plasma leptin in Healthy Children and Adolescent: Dependence on Body Mas Index, bode Fat, Pubertal Stage and Testosterone J Clin. Endocr and Metab 1997 83 de Courten M Zimmet P Hodge A Collins V Nicolson M Staten M Hyperleptinemia: the missing link in the metabolie syndrome? Diabet Med 1997 14 Rainwater DL Comuzzie AG VandeBerg J Mabney MC Blangero J Serum leptin levels are independently correlated with two measures of HDL Atherosclerosis 1997 132 Auwerx J Staels B Leptin Lancet 1998 351 Ambrosius WT Compton JA Bowsher RR Pratt JH Relation of race, age, and sex hormone differences to serum leptin concentrations in children and adolescents Horm Res 1998 49 ^s5 Clayton PE Gill MS Hall CM Tillmann V Whatmore AJ Price DA Serum leptin through childhood and adolescence Clin Endocrinol 1997 46 ^s6 Zhang J Gao Y Guo X Dong A The changes in plasma letpin, insulin and proinsulin levels in obese adolescents Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2002 41 ^s4 Considine R Sinha M Heiman M Kriacinus A Stephens T Nyce M Seum Immunoreactive concentrations in normal weight and obese humans N Engl J Med 1996 334 ^s5 Valle M Gascon F Maros R Ruz FJ Bermudo F Morales R Canete R Metabolic cardiovascular syndrome in obese prepubertral children; the role of high fasting insulin levels Metabolismo 2002 51 ^s4
S0001-600220030003 Acta Médica Costarricense Acta méd. costarric 0001-6002 Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica S0001-60022003000300005 Tumor neuroendocrino primario del hígado: histopatología e inmunohistoquímica de tres casos confirmados por autopsia Mita-Albán Luis Carlos Casco-Jarquín Ana María Álvarez-Ramírez Rodrigo Ramírez-Corrales José Alberto ,CCSS Hospital Calderón Guardia Servicio de Patología ,Hospital William Allen ,CCSS Hospital Calderón Guardia Servicio de Patología 09 2003 2003 45 113 116

El tumor carcinoide primario hepático (TCPH) es poco común. Existen pocos carcinoides del hígado descritos como primarios y menos aún, confirmados con una autopsia completa. De marzo de 2000 a abril de 2001, encontramos 3 casos de TCPH en fase terminal, con un patrón histológico atípico. Cada caso fue positivo, para una variedad amplia de marcadores inmunohistoquímicos. Todos ellos fueron confirmados por una autopsia. Estas neoplasias pueden ser detectadas por métodos diagnósticos confiables, como la excreción urinaria de ácido 5 OH-indolacético.

A primary hepatic carcinoid tumor (PHCT) is an uncommon finding. There are few reports of primary hepatic carcinoid tumors, and less confirmed with a complete autopsy. From March 2000 to April 2001 we found 3 cases of PHCT in terminal phase with an atypical histologic pattern . Each case was positive to a wide variety of inmuno histochemical markers . All of them were confirmed by an autopsy. These neoplasies can be detected by reliable diagnostic tools such as the urinary excretion of 5 OH indolacetic acids.

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S0001-600220030003 Acta Médica Costarricense Acta méd. costarric 0001-6002 Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica S0001-60022003000300006 Obstrucción intestinal debido a endometriosis ileal: reporte de un caso y revisión bibliográfica Barquero Melchor Hermann Delgado Castro Melissa ,Caja Costarricense del Seguro Social Hospital México Sección de Cirugía ,Hospital Clínica Bíblica 09 2003 2003 45 117 119

La obstrucción del intestino delgado es uno de los padecimientos abdominales más frecuentemente atendidos en el servicio de urgencias. Es un síndrome con múltiple s causas, una particularmente interesante es la endometriosis intestinal, la cual ocurre hasta en el 37% de 1 as pacientes con endometriosis. La vasta mayoría de pacientes no experimenta síntomas relacionados con el tracto gastrointestinal. Presentamos aquí el caso de una mujer de 34 años con obstrucción intestinal secundaria a endometriosis. Requirió resección quirúrgica con anastomosis primaria. La evaluación patológica demostró endometriosis extensa del intestino delgado, que producía obstrucción completa. Tuvo una lento postoperatorio y requirió una laparotomía e ileostomía, debido a dehiscencia de la anastomosis. Este informe ilumina las raras, aunque significativas complicaciones de la endometriosis intestinal, incluyendo la obstrucción intestinal. La endometriosis intestinal debe considerarse en el diagnóstico diferencial de aquellas pacientes con obstrucción intestinal en edad reproductiva.

Small bowel obstruction is one of the most common abdominal urgencias seen in the emergency room. lt is a syndrome due to many causes, a particularly rare one is intestinal envolvement by endometriotic tissue which occurs in up to 37% of patients with endometriosis. The vast majority of patients do not experience symptoms related to the gastrointestinal tract. We present here the case of a 34-year-old woman with intestinal obstruction secondary to endometriosis. She underwent surgical resection with primary anastomosis. Pathologic evaluation showed extensive endometriosis of the small bowel which resulted in complete obstruction of the lumen. Postoperatively, the patient recovered slowly and required an ileostomy due to dehiscence of the anastomosis. This report illuminates the rare, yet significant, complications of intestinal endometriosis, including small bowel obstruction. One should consider the possibility of intestinal endometriosis in the differential diagnosis of bowel obstruction in women of childbearing age.

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Los frijoles constituyen un alimento básico en la dicta del costarricense. Sin embargo, la cantidad y frecuencia con que se consumen ha venido disminuyendo, sobretodo en la zona urbana. Esta tendencia resulta preocupante, ya que el frijol es fuente de proteínas, hierro vegetal, fibra, ácido fólico, tiamina, potasio, magnesio, y zinc (USDA, 2000). Su aporte a la dieta del costarricense, a pesar de la disminución en su consumo, es importante por su contenido de nutrientes y de fitoquímicos los cuales son de utilidad en la prevención y tratamiento de varias de las patologías que afectan a la población costarricense. La presente revisión, documenta los efectos positivos que algunos nutrientes y otros elementos que aporta el frijol tienen en la prevención y el control de algunas de las enfermedades crónicas que constituyen problemas de salud pública en el país. Se abordan de manera particular la fibra, el ácido fólico y el magnesio. Asimismo, se hace referencia a otras sustancias fitoquímicas, presentes en los frijoles, que constituyen elementos protectores de la salud y que hacen de los frijoles un "alimento funcional". Finalmente, se ofrecen recomendaciones prácticas orientadas a mejorar la digestibilidad de este alimento, de manera que se contribuya a mantener e incrementar su consumo a nivel de los hogares costarricenses.

Beans (Phaseolus vulgaris ) are an important part of the Costa Rican diet. Nevertheless, the amount and the frequency of its consumption has been decreasing over time, especially in the urban areas. This tendency is a concern to those involved in health and nutrition since beans are a source of protein, non-heme iron, fiber, folic acid, thiamin, potassium , magnesium and zinc. The nutritional contribution of beans lo the Costa Rican diet is important in spite of the reduction in consumption. Beans are important because of their nutrient content and the presence of phytochemicals that have been recognized as part of the prevention and treatment of health problems affecting the Costa Rican population. This review documents the positive effects of some of the nutrients and elements present in beans related lo the prevention and control of some chronic diseases of importance in public health. lt includes information on fiber, folic acid and magnesium. Additionally, ¡t considers the presence of phytochemicais that make beans a "functional food". Finally, some practicar recommendations are offered in order lo improve digestibility. Thus, our purpose is to educate the Costa Rican population lo maintain and lo increase the consumption of beans.

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Por Revista Agronomía Mesoamericana Rodríguez L Dumani M Páez P Invancovich C Informe Julio del 2002 del Proyecto "Campaña Educativa para promocionar el Consumo de Frijoles" Informe Julio del 2002 del Proyecto "Campaña Educativa para promocionar el Consumo de Frijoles" 2002 San José Universidad de Costa Rica, Facultad de Medicina, Escuela de Nutrición